Zeugung und Schwangerschaft, die natürlichsten Vorgänge auf der Welt – trotzdem ein Arzt? Prokonzeption aus der Hand des Schicksals selbsbestimmend zu übernehmen ist ein uralter Menschheitstraum. Das eigene, leibliche Kind ist auch heute noch ein Traum vieler junger Paare. Ungewollt kinderlose Paare leiden darunter, ohne fremde Hilfe miteinander kein Kind zeugen und empfangen zu können.

Wir wissen nicht genau, wie viele Paare in Deutschland gerne ein oder mehrere Kinder hätten, aber keines bekommen. Immer mehr Paare bleiben ungewollt kinderlos, mehr als 1,5 Millionen Paare mit unerfülltem Kinderwunsch soll es inzwischen in Deutschland geben.

Ungewollte Sterilität - damit muß man sich heutzutage allerdings nicht mehr abfinden. Wie häufig Unfruchtbarkeit bei Paaren mit Kinderwunsch ist und wie effektiv moderne Behandlungsmethoden dagegen sein können, wird in der Bevölkerung gleichwohl stark unterschätzt; dabei ist das Problem der ungewollten Kinderlosigkeit größer als gemeinhin angenommen. Die Kinderlosigkeit eines Ehepaares muß zunächst als persönliches Problem in der Verbindung von Mann und Frau angesehen werden. Die Problematik hat sich immerhin durch eine Veränderung des reproduktiven Verhaltens der Gesamtbevölkerung potenziert und ist somit inzwischen auch bevölkerungspolitisch bedeutsam geworden.

Die Beratung und Behandlung der Patientinnen mit Kinderwunsch nimmt in der gynäkologischen Praxis einen breiten Raum ein. 10 - 20 Prozent des ambulanten gynäkologischen Patientengutes besteht aus Sterilitätspatientinnen per definitionem, bei denen trotz regelmäßigem und ungeschütztem Geschlechtsverkehr innerhalb von 1 - 2 Jahren keine Gravidität eintrat. Etwa 12 - 15 Prozent aller Ehen bleiben unfreiwillig kinderlos. Unfruchtbarkeit ist nicht ausschließlich Angelegenheit des weiblichen Geschlechts. Das hat man früher gern angenommen. Heute weiß man, daß die Ursache für die Sterilität in 40 - 50 Prozent bei der Frau und in 35 - 40 Prozent beim Mann zu suchen ist; bei 10 - 15 Prozent der Paare findet man auch nach gründlicher Untersuchung beider Partner keine Ursache für die Unfruchtbarkeit. Es ist heute unstreitig, daß die Fortpflanzungsfunktion von Mann und Frau immer eine biologische Einheit darstellt - Infertilität ist die Störung eines Paares, nicht zweier Individuen.

Die massive psychische Belastung bei Unfruchtbarkeit wird oft unterschätzt. Die Kinderlosigkeit einer Ehe kann zur schweren seelischen Belastung für beide Ehepartner werden. Fast könnte man sagen, daß der Kinderwunsch bei vielen dieser Paare schließlich ihr ganzes Denken und Fühlen bestimmt. Unfruchtbarkeit wird als schwerwiegendes Ereignis angesehen, das in seiner Bedeutung dicht hinter dem Tod eines Elternteils rangiert.

Die Neigung zur Unfruchbarkeit kann durch psychische Faktoren verstärkt oder ausgelöst werden. Streß als auslösende Ursache der Sterilität ist ein zunehmendes Problem in Hochleistungsgesellschaften. Allein von der Entdeckung der eigenen Sterilität nach vielleicht jahrelanger Antikonzeption bis zur Erkenntnis, daß es sich um eine behandlungsbedürftige Störung handelt, ist ein langer Weg in einem komplizierten Prozeß zurückzulegen, der verschiedene Wegstrecken über Verleugnung, Zorn über den Partner, Schuldgefühle und Gram bis zu einer sinnvollen Lösung beinhaltet.

Diagnose

Bevor die Partner überhaupt an Unfruchtbarkeit denken sollten, ist es wichtig, daß die eigentlich fruchtbaren Tage der Frau zunächst einmal bestimmt werden. Sie lassen sich am einfachsten an Hand der Basaltemperatur feststellen, wie sie auch zur "Empfängnisverhütung nach der Temperaturmethode" gemessen wird. Ist der Tag des Eisprungs ermittelt, sollte vorher zur Optimierung der Befruchtungsbedingungen eine Geschlechtsverkehr-Abstinenz von 3 – 5 Tagen eingehalten werden. Der Eisprung, bei dem die reife Eizelle frei wird, ist Voraussetzung für jede Empfängnis. Die ungestörte Eierstockfunktion ist Grundlage dafür, daß weitere endokrine Veränderungen ablaufen, die die Einnistung der befruchteten Eizelle ermöglichen. Erst nach ein bis zwei Jahren mit regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr gilt eine Kinderlosigkeit als "klinisch relevant". Die erfolgreiche Sterilitätsbehandlung steht im engen Zusammenhang mit der vorausgehenden Diagnostik und endet durchaus nicht immer mit der Geburt eines Kindes. Sowohl die Fehlgeburts- als auch die Frühgeburtsraten sind bei Sterilitätspatientinnen deutlich im Sinne einer Risikoschwangerschaft erhöht. Man muß nämlich bedenken, daß zwar 90 Prozent aller festgestellten Konzeptionen ausgetragen werden, es aber wahrscheinlich bei mehr als der Hälfte aller Befruchtungen nicht zur Implantation kommt. Um den Ursachen weiblicher Sterilität auf die Spur zu kommen, stehen dem Arzt verschiedene Möglichkeiten und Verfahren zur Verfügung.

Das Wissen über die Physiologie der Fortpflanzungsvorgänge bei Frau und Mann hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Es gibt bei Frauen zwei wesentliche Ursachengruppen für die Kinderlosigkeit. Die einen werden wegen einer hormonellen Störung nicht schwanger, die anderen haben organische Veränderungen an der Gebärmutter oder den Eileitern. Die gestörte Eierstockfunktion ist wahrscheinlich die häufigste Ursache weiblicher Unfruchtbarkeit.

Die Steuerung des weiblichen Zyklus, der Eierstockfunktion und somit auch der Fortpflanzungsfähigkeit wird durch das komplexe funktionelle Zusammenspiel von ZNS, Hypothalamus, Hypophysenvorderlappen, Eierstock und der Gebärmutter gewährleistet. Es ist daher leicht erkennbar, daß die fein aufeinander abgestimmten Steuerungsmechanismen an vielen Stellen gestört werden können. Um die Ursachen einer gestörten Regulation zu ergründen, bedarf es einer genauen und systematischen klinischen und labortechnischen Diagnostik. In einem "Zyklusmonitoring" genannten Verfahren wird mittels Hormonuntersuchungen und Ultraschallkontrollen der Zeitpunkt des Eisprungs und die Tage zwischen zwei Monatsblutungen, an denen die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden am höchsten ist, ermittelt.

Die Häufigkeitsverteilung der wichtigsten Sterilitätsursachen zeigt, daß bei 40 Prozent der sterilen Frauen ovarielle Funktionsstörungen vorliegen, wobei der Regelkreis Hypothalamus-Hypophyse-Ovar an jeder belibigen Stelle gestört sein kann. Eine Hyperprolaktinämie (>20ng/ml) ist dabei keine Seltenheit und stört den weiblichen Zyklus, weil sie die GnRH-Sekretion durch den Hypothalamus unterdrückt. Bei den meisten anovulatorischen Frauen liegt eine hypothalamisch-hypophysäre Dysfunktion vor.

Sehr häufig (ca. 40 %) ist die Funktion der Eileiter gestört. Ursachen dafür sind vor allem aufsteigende Infektionen, eine Endometriose oder Verwachsungen in oder um die Tuben. Bis zu 50 Prozent der mechanisch bedingten Infertilität sind auf chronisch persistierende, asymptomatische Chlamydia-trachomatis-Infektionen zurückzuführen. Mittels Ultraschall und eines Kontrastmittels kann heute festgestellt werden, ob die befruchtete Eizelle ungehindert ihren Weg durch die Eileiter in die Gebärmutterhöhle nehmen kann.

Da bei ca. einem Drittel der Patientinnen mit Sterilität und Infertilität mit intrauterinen Veränderungen zu rechnen ist, ist eine Abklärung des Cavum uteri im Vorfeld zwingend notwendig. Angeborene Veränderungen, wie Uterusfehl- und Mißbildungen sowie erworbene Veränderungen, wie submuköse Myome, Polypen und Synechien können durch die Hysteroskopie als Ursachen für Sterilität und Infertilität problemlos aufgedeckt werden, so daß eine endoskopische Therapie nachfolgen kann. Die tatsächliche Bedeutung dieser Befunde für die Infertilität ist umstritten und oftmals schwierig in ihrer Auswirkung einzuordnen. Insbesondere bei sekundärer Infertilität scheint die ätiologische Rolle der Myome und Polypen durch Nidationsbeeinträchtigung wahrscheinlich. Kurz nach unauffälligen Hysteroskopien eingetretene Schwangerschaften lassen vermuten, daß eine "subklinische" Adnexitis zur Verklebung der Tuben führte. Durch die Pertubation wird wohl eine bessere Durchgängigkeit und Peristaltik der Tuben erreicht.

Patientinnen mit sogenannter Sterilität unklarer Genese oder habituellen Aborten haben oft trotz normaler Follikelreifung und Lutealfunktion einen Endometriumdefekt. Eine defekte Lutealphase bedeutet auch eine unvollständige oder verzögerte Transformation des Endometriums mit der Folge, daß die nidationsbereite Blastozyste sich nicht regelrecht einnisten kann. Derartige Störungen können mittels Hysteroskopie und zyklusgerechter morphologischer Diagnostik des Endometriums schonend für den Uterus und wenig belastend für die Patientin abgeklärt werden.

Auf der männlichen Seite ist es in den meisten Fällen relativ einfach die Fortpflanzungsfähigkeit abzuklären; hierzu wird eine Samenprobe unter dem Mikroskop untersucht. Die Samenanalyse ist Bestandteil der Untersuchungen bei infertilen Paaren. Ein gesunder Mann produziert täglich ca. 200 bis 300 Mio. Spermien. Neben der Spermienzahl sind auch Gestalt und Beweglichkeit von Bedeutung, wobei die Morphologie der Spermien wohl entscheidend ist. Die Bildung einer Samenzelle nimmt beim Menschen 74 Tage in Anspruch. Bevor die im Hoden gebildeten Spermien jedoch in das Ejakulat gelangen, passieren sie den 5 bis 20 Meter langen Weg durch die Nebenhoden. Dort verweilen sie auch, um bis zum Samenerguß zu reifen.

Als Anpassung an die Umwelt unterliegen reproduktive Prozesse und Fruchtbarkeit des Menschen saisonalen Rhythmen. Aber auch zirkadiane Schwankungen können beobachtet werden. Die Spermien sind genau dann in Hochform, wenn auch die Zeit für die Ovulation bei der Frau erreicht ist.

Neben der getrennten Untersuchung von Mann und Frau bei ungewollter Kinderlosigkeit, gibt es den sogenannten "Post-Koital-Test". Dafür werden Spermien des Mannes und Schleim aus dem Gebärmutterhalskanal der Frau zum Zeitpunkt des Eisprungs unter dem Mikroskop zusammengebracht. Sind die Spermien nicht imstande sich in dem Schleim fortzubewegen, kann dies auf eine weitere Fruchtbarkeitsstörung hinweisen.

Die Allergie auf Samenflüssigkeit äußert sich in der Regel als unmittelbare Hypersensitivitätsreaktion mit Symptomen wie Urtikaria, asthmatischen Beschwerden, Angioödem, Diarrhoe oder Blutdruckanstieg. Antispermale Antikörper behindern die Bewegung der Spermien durch den weiblichen Reproduktionstrakt oder verhindern eine Bindung des Spermiums an die Oocyste. Die Behandlungsstrategien reichen von keiner Behandlung über intrauterine Befruchtung bis zur IvF und ICSI.

Künstliche Befruchtung

Bei Tieren ist die künstliche Befruchtung seit 1878 gang und gäbe. Die Zeugung außerhalb des Körpers gehört inzwischen auch beim Menschen zur klinischen Routine. Schon 1944 befruchteten zwei Amerikaner eine menschliche Eizelle, was wohl ein reiner Glückstreffer gewesen sein muß. 1969 gelang den britischen Ärzten Robert Edwards und Patrick Steptoe die Befruchtung einer menschlicher Eizelle in der Petrischale. Im Juli 1978 wurde dann Louise Brown als erstes Retortenbaby der Welt geboren.

Das Prinzip der künstlichen Befruchtung – im Wissenschaftsjargon "In-vitro-Fertilisation" oder kurz "IvF" genannt - ist die Vereinigung einer Eizelle mit einer Samenzelle unter Laborbedingungen. Die Eizellen werden unter Ultraschallkontrolle durch die Scheide mittels einer Hohlnadel aus dem Eierstock abgesaugt und im Labor mit den Sammenzellen zusammengebracht; nach etwa 40 Stunden in einem Brutschrank wird die befruchtete Eizelle, die nun bereits begonnen hat sich zu teilen, mit einem kleinen Katheter in die Gebärmutter der Frau übertragen ("Embryonentransfer"). Dort nistet sich der Embryo – so „Mutter Natur“ es will – in die Gebärmutterschleimhaut ein. Und hier liegt der Schwachpunkt bei der künstlichen Befruchtung: Die Rate der Frauen, die nach dieser Behandlung ein Kind bekommen, liegt heute weltweit nur bei rund 20 Prozent pro Versuch.

So einfach sich das Verfahren zunächst auch anhören mag – die körperlichen und auch vor allem psychischen Strapazen für das Paar sind oft erheblich. Gesundheitlich belastende Hormonbehandlungen zwecks Eierstockstimulation und operative Eizellenentnahme sowie die darauf folgende Wartezeit wird von vielen Betroffenen doch als sehr belastend empfunden.

Neben den bisher genannten Veränderungen soll auch die richtige Ernährung - noch vor einer Hormonbehandlung oder dem Gedanken an IvF – in das Behandlungskonzept der Kinderlosigkeit mit einbezogen werden. Für den physiologischen Hormonstoffwechsel wird unter anderem Cholesterin als Ausgangsstoff für die Hormonsynthese benötigt. Es ist bekannt, daß bei Frauen, die sich mit viel Obst, Gemüse und Ballaststoffen ernähren und ganz auf Fleisch und tierische Fette verzichten, solch eine fettarme Ernährung dazu führt, daß der Körper zu wenig Cholesterin produzieren kann. Das kann wiederum zur Entwicklung eines prämenstruellen Syndroms und einer Gelbkörperunterfunktion führen. Als Folge bleiben der Eisprung und somit auch die Schwangerschaft aus. Bei Frauen, die sich dagegen ballaststoffarm ernähren, findet man oft hohe Östrogenspiegel im Blut.

Eine gute Ernährung besteht aus fünf Mahlzeiten mit Obst oder Gemüse am Tag. Ein- bis zweimal pro Woche Fleisch und ebensohäufig Fisch. Wichtig sind pflanzliche Öle. Mit Milchprodukten sollte man eher sparsam umgehen: ein Joghurt oder ein Glas Milch pro Tag.

Die positive Wirkung von körperlicher Bewegung und Training als Bestandteil der gesunden Lebensführung ist auch hier unumstritten. Bei moderater sportlicher Aktivität, wie sie im Gesundheitssport empfohlen wird, konnte eine Verbesserung des gesamten Stoffwechsels gezeigt werden.